誓約書(サンプル)
私、◎◎◎◎は、〇年ほど前より〇〇〇〇さんに、配偶者がいることを知りながら親密な関係にあったことを認め、今後、いかなる理由があろうとも、〇〇〇〇さんとの一切の関りを絶つことを誓約いたします。
万が一、これに反する行為をした場合には、〇〇〇〇さんから、慰謝料金〇〇〇万円を請求されても異存はなく、その場合、速やかに上記の金額を一括にて支払うことを本書面にて誓約いたします。

２０１９年〇〇月〇〇日

仙台市国分町〇丁目〇番〇〇号
◎◎◎◎　印

仙台市青葉区一番町〇番〇号
〇〇〇〇殿

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